Inschrijven

Om uw behandeling bij onze praktijk te starten vragen we u om onderstaand formulier in te vullen.

Momenteel nemen wij alleen nieuwe patiënten aan die woonachtig zijn in de gemeente Westvoorne (Rockanje, Oostvoorne, Tinte).

Bericht voor nieuwe patiënten; omdat de praktijk wegens de Coronacrisis een aantal weken is dicht geweest, is het momenteel erg druk. Hou er dus rekening mee dat het enige tijd kan duren voordat wij uw eerste intake-afspraak kunnen inplannen.

Wilt u aub bij het onderdeel Belangrijk gegevens/Opmerkingen aangeven wie uw huisarts is?

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Overig

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
//
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord