Inschrijven

Om uw behandeling bij onze praktijk te starten vragen we u om onderstaand formulier in te vullen.

Momenteel nemen wij alleen nieuwe patiënten aan die woonachtig zijn in de gemeente Westvoorne (Rockanje, Oostvoorne, Tinte).

Bericht voor nieuwe patiënten; omdat de praktijk wegens de Coronacrisis een aantal weken is dicht geweest, is het momenteel erg druk. Hou er dus rekening mee dat het enige tijd kan duren voordat wij uw eerste intake-afspraak kunnen inplannen.

Wilt u aub bij het onderdeel Belangrijk gegevens/Opmerkingen aangeven wie uw huisarts is?

  • Persoonsgegevens

  • (Aub. vermelden bij kinderen)
  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens

  • Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.
  • Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.